Los médicos solo pueden ejercer la medicina en los estados donde tienen licencia. Cada aseguradora con la que trabajan debe verificar sus credenciales. Es un proceso complejo y lento que cuesta más de mil millones de dólares al año. ¿Incumpliste una fecha límite? Olvídate de trabajar con esa aseguradora en ese estado hasta que hayas corregido el error. ¿Perdiste un formulario necesario para el proceso de aprobación? Lo mismo.
Derek Lo, de Medallion, cree que su software puede eliminar las redundancias del sistema, reduciendo drásticamente el tiempo y el coste del papeleo diseñado para evitar que los curanderos ejerzan la medicina y proteger a los pacientes, lo que se ha convertido en un proceso innecesario y engorroso. “Es un proceso extremadamente duplicado”, declaró Lo a Forbes. “No tiene sentido acreditar al mismo médico 20 veces y hacerlo cada tres años en todos estos planes. Debería haber una única plataforma para estandarizar esto”.
Hoy, la startup con sede en San Francisco lanza una nueva cámara de compensación, llamada CredAlliance, tras meses de desarrollo discreto. Hasta la fecha, ha registrado a varias docenas de aseguradoras y, según Lo, cinco de los 10 planes de salud más grandes del país están considerando unirse a la alianza.
“Medallion está abordando uno de los grandes problemas ocultos”, afirmó el Dr. Sachin Jain, director ejecutivo de la empresa de atención médica gestionada Scan Health y asesor de Medallion. “Se requiere un gran envío de datos y una gran verificación de credenciales, la mayoría de los cuales son duplicados y repetitivos”.
Lo, exalumno de la lista Forbes 30 Under 30 en el sector sanitario, fundó Medallion en 2020 para automatizar las operaciones administrativas y el cumplimiento normativo del sector sanitario. Hoy, la empresa, respaldada por capital de riesgo, ha recaudado un total de 130 millones de dólares —incluyendo una ronda de financiación de 43 millones de dólares, no anunciada previamente, liderada por Acrew Capital en julio—, con una valoración estimada de 440 millones de dólares. Sus ingresos anuales contractuales se acercan a los 50 millones de dólares. Entre sus clientes se incluyen el Hospital General de Tampa, un hospital sin ánimo de lucro de 982 camas en Florida, y la empresa de salud mental digital Headspace.
No tiene sentido acreditar al mismo médico 20 veces y hacerlo cada tres años en todos estos planes. Debería haber un único centro de intercambio de información para estandarizar todo esto.
Derek Lo, cofundador y director ejecutivo de Medallion.
La acreditación, que es solo una parte de lo que hace Medallion, es un proceso que implica la evaluación de médicos, enfermeras, terapeutas, fisioterapeutas y similares para garantizar que su educación, capacitación y licencia cumplan con los requisitos. Lo calcula que 4 millones de proveedores acreditados en Estados Unidos tienen contratos con un promedio de 19 aseguradoras. Es un proceso importante, pero suma aproximadamente 25 millones de veces al año que los proveedores necesitan acreditarse, según los cálculos de Lo. Esto es costoso y requiere mucho tiempo para las aseguradoras de salud, que normalmente gestionan el proceso, y es frustrante para los médicos y los sistemas de salud verse abrumados por el papeleo en un momento de escasez de médicos y enfermeras. “Es como, ¡vaya, eso parece realmente estúpido!”, dijo Lo.
La gran idea de Lo con el centro de acreditación fue agrupar las acreditaciones y permitir la distribución de costos entre las aseguradoras. La tarifa estándar de acreditación de Medallion para un médico dentro de la red con un solo pagador, por ejemplo, Blue Shield of California, es de 30 a 50 dólares. Pero a medida que Medallion incorpore más pagadores (que normalmente cubren estos honorarios) a su centro de acreditación, el costo de la acreditación se distribuirá entre ellos. Además, según Lo, Medallion puede coordinar las diferentes fechas de vencimiento de las acreditaciones de los médicos, lo que facilita el seguimiento de todos los plazos y reduce la carga burocrática.
“Entre los grandes pagadores, existe una superposición significativa”, dijo. Empezó a comprender la magnitud del problema porque Medallion ya contaba con una empresa de acreditación que gestionaba el papeleo de forma puntual. “A medida que crecíamos, nos dimos cuenta de la gran duplicación que existe. No hay razón para que todos tengan que hacer lo mismo una y otra vez”, dijo.
Entre los clientes de Medallion para esta nueva iniciativa se encuentran CareSource, que ofrece seguro médico a más de 2 millones de personas, y Valor Health Plans, un plan de seguro médico Medicare Advantage diseñado para residentes de residencias de ancianos. Si bien se han realizado esfuerzos para coordinar la acreditación a nivel local o regional, Lo afirmó que Medallion es el primero en hacerlo a nivel nacional, lo cual no sorprende, dado que los inversores de capital riesgo suelen preferir ampliar sus mercados a reducirlos. Lo tiene una opinión diferente: «Queremos dominar el mercado de acreditación y, al mismo tiempo, reducirlo».
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